歷經一年多調查，運安會公布台鐵太魯閣號事故最終調查報告，根據調查顯示，事故列車死傷最慘重的是在第7車、第8車，而且站票乘客的罹難率是坐票乘客的7倍，呼籲台鐵應重新考量站票的發售政策。

運安會主委楊宏智說：「我們是不是一起來默哀一分鐘。」帶著大家默哀一分鐘，去年4月2日台鐵408車次太魯閣號，在花蓮清水隧道北口處撞上工程車，造成49死超過兩百人受傷，運安會著手調查這起事故，經過一年發布最終調查報告，運安會主任調查官林沛達說：「監造沒有適當監督，又是因為交通部鐵道局還有專管，對於這個督導跟查核不足的原因。」

監造臨軌問題，發現沒有施工每日通報機制，安全規定定義不足台鐵局督導不足，調查指出台鐵局督導查核不足，設計商沒有按照規定規劃施工，只追加部分工期加上工班不足，導致工程有延誤趕工的壓力，臨軌工程的安全意識也不足，運安會主任調查官林沛達說：「通報流程是必須要經過監造廠商，必須要經過專管還有台鐵的審查，但是台鐵專管跟監造商都沒有善盡這樣的職責。」

台鐵專管通報流程要落實，但是這次沒有善盡職責，車輛看到異物雖然有減速，但還是應聲撞上，損壞最嚴重的莫過於前半段的車廂，運安會也發現站票和座票有明顯風險的落差，站票罹難是坐票7倍，站票坐票應該配票討論，歐盟規定玄關，車間不應該讓乘客。

鐵道專業小組召集人李綱說：「鐵道監理這件事情的重要性，那鐵道局不做監理那請問我們國家，哪個單位要做鐵道監理。」紀錄器要完整分析，台鐵比較是讓系統商自己做自己看，鐵道局要監理落實不做監理誰做監理，運安會提出16項建議，就是要求主管機關的角色要明確，分工落實更是重中之重，才能避免災難再次發生。 

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