復興空難最終報告出爐:機師未遵守SOP

104年2月4日復興航空GE235航班墜毀基隆河南港段,造成機上43人死亡及15人受傷,另有地面兩人受傷,飛安會今天上午公布最終調查報告。
報告指出,此次事故係航機起飛後於初始爬升階段,二號發動機自動順槳單元(AFU)與扭力感測器間出現扭力訊號不連續的狀況,因而啟動自動起飛動力控制系統(ATPCS)程序,致使二號發動機螺旋槳自動順槳。
報告表示,飛航組員並未確實執行手冊內規範的不正常與緊急程序以辨識該故障,也未依程序執行改正措施,以致操控駕駛員誤收回並誤關仍正常運作中的一號發動機油門。最終因航機的高度不足,無法及時成功啟動發動機而肇致事故。
飛安會公布事實資料報告,根據飛航事故飛航經過摘要顯示,GE235班機在當天上午10時51分39秒開始起飛滾行後約一分多鐘,二號發動機出現異常訊號,但飛航組員卻關到一號發動機,導致兩具發動機都失效。
當天上午10時54分35秒墜毀前8秒,即上午10時54分27秒,飛航組員才知道油門收錯,但當時飛機的高度只有309呎,已來不及爬升。
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