（中央社記者汪淑芬台北6日電）去年2月，台中港發生一名引水人執勤時不幸罹難，國家運輸安全調查委員會昨天公布調查報告，事故肇因主要是天候不佳及引水船與引水人作業不符規範。

民國111年2月21日上午11時13分，一艘香港籍貨櫃船曉洋輪，於台中港引水登輪區，與引水船吉特101會合，一名引水人乘吉特101，計畫登曉洋輪執行進港領航業務，當吉特101停靠曉洋輪右舷引水梯放置處，引水人欲攀爬曉洋輪引水梯登輪期間落海，獲救送醫急救後不治。

運安會昨天公布調查報告，引水人落海原因主要涉及兩項因素，一是天候不佳，湧浪浪高2至3公尺使船舶搖晃，其次是引水船及引水人的作業都不符安全規定，包括：引水船靠泊大船方法、船上無符國際標準救援設備、引水人單手單腳爬梯造成重心不穩。

與風險有關調查部分，也有多項發現，因當時為COVID-19（2019冠狀病毒疾病）疫情期間，引水人落海後仍戴口罩，而口罩經水浸濕情況下可能妨礙口鼻呼吸，不利於落海後的自救行動；另外，事故引水人被救起後，其穿著的救生衣有完全擊發充氣，但在救生衣外卻還穿著雨衣，不符合「救生衣須穿著於所有衣物最外層」的注意事項。

運安會在調查報告列出的可能風險，還包括：台中港引水登輪區距南防波堤堤口僅0.6浬，不符合引水人安全登輪的條件，造成事故引水人登輪急迫性，屬於長期性風險。如再發生類似事故，進港船船長可能無法將船舶安全駛入主航道，並對台中港航道控管衍生極大的風險。

另外，台中港引水船皆為交通船兼任，無專用引水船，台中港引水船現有救援設備無法將落海失去意識的引水人救起，與國際引水船救援設備相較，仍有改善空間。

運安會調查也發現，事故引水人患有冠狀動脈堵塞疾病，事故時仍屬於接受繞道手術前及術後恢復初期，面臨失溫、緊張、壓力的極端情況下，相較於心臟功能完全正常者，風險指數提高。

報告也顯示，航政主管機關未律定「引水人體格檢查表」的填寫標準，且未提供檢驗醫師指引文件評估該表各欄位的合格條件，未說明應包含哪些儀器及檢體檢驗項目，可能導致不同醫院對引水人的體檢檢查差異，或檢查結果未能反映真實狀況，進而影響引水人的領航安全。（編輯：陳政偉）1120906