高雄市發生重大醫療疏失，市立民生醫院從病房護理師到傳送工友協助推送患者前，通通沒有依照流程進行身分確認，即使送進手術室，從開刀房護理師，一直到麻醉科和主刀外科醫師，一樣沒有確認身分，也就是說，一名病患開刀前，至少要經過三大關卡，4次身分和開刀種類確認，但民生醫院疑似沒有落實導致病患被「開錯刀」。

進手術室進入開刀房，不論是大病還是小痛，對病人和家屬而言，就是把生命交託給醫護人員，時刻都是煎熬絲毫不能馬虎，事實上開刀之前，醫護人員有套標準流程，從病患還在病房內，就已經開始第一道關卡，病房護理師說：「你的出生年月日(73年5月28日)，知道今天開刀的地方在哪個部位嗎，(右腳腳踝)我看一下。」

除了測量基本生命徵象，身分和開刀種類的確認，是流程的重中之重，高雄博田國際醫院護理部總監陳冬梅說：「依據國際病人安全目標的第一要項，他們強調的就是所謂的病人辨識，在一般的SOP來講的話，我們都會先跟病人核對他的手圈，請病人自己回答說您的姓名，還有您的出生年月日。」病房護士問完，傳送人員一接觸病患，傳送人員說：「請問你叫什麼名字。」確認身分後才能移動病患，但一進入手術室踏進等候區，開刀房護理師說：「我是開刀房護理師。」麻醉科護理師說：「你好我是麻醉專科護理師，現在跟你核對一下資料。」開刀房護理師說：「請問一下你的生日什麼時候。」

護理師先確認病患身分，才能進開刀房不過就算躺上了手術床，高雄博田國際醫院護理部督導陳宇頵說：「會以反問的方式去問病人的生日跟姓名。」一樣的問題不斷重複，也就是說高雄民生醫院發生離譜過失，是一連串醫護人員的疏失，從病房到等候區最後進到手術室，病患總共會遇到三大關卡，至少四次確認身分，因此民生醫院第一時間認定，病房護理師傳送人員，以及等候區的開刀房護理師，最重要的是負責麻醉和開刀的醫師，全都有錯給予懲處，一間醫院一台手術開下來，最後還是另一位病房餵藥護理師發現，整個開刀醫護團隊才發現出了大烏龍，究竟是一連串的大意還是整個醫院螺絲鬆了，不是做出懲處和罰錢，就能給病人和家屬一個交代。