恩恩案延燒多月，如今監察院調查報告出爐，監察委員認為，ㄧ共有六大缺失，包括新北市府沒能提供有效的緊急救護，發生「政府失靈效應」，當下恩恩的媽媽打電話給1922，卻沒有獲得緊急的處置，語音系統，還把緊急聯絡專線放在最後，當下種種隔離政策沒有考量兒童特殊情況，衛福部也缺乏兒童權益政策，糾正兩個機關，要求檢討改進。

監察委員趙永清說：「看到真的很捨不得，一個這麼可愛的小朋友。」監察委員道出心聲，看到小小生命殞落實在於心不忍，恩恩爸認為是新北市府的政策導致延誤就醫，幾個月來追查消失的81分鐘，監察院也主動展開調查，結果終於出爐，新北市府、衛福部「未盡職責」，監察委員趙永清說：「每個過程耽誤個幾分鐘，一下來就不得了了，所以這81分鐘就這樣來的啊。」

監察院認為人民遵循防疫規定，卻不能獲得有效的緊急救護，發生政府失靈效應，因此對新北市府和衛福部提出，6大項糾正，監察委員葉大華說：「沒辦法整合地去合署辦公，影響了這個橫向聯繫的效能。」報告中提到消防局和衛生單位，沒有建立有效聯繫機制，一再重複詢問個資行政效能不彰，而語音系統還把緊急聯絡專線放在最後，民眾無法第一時間得知，至於衛福部當時的隔離管制措施，沒有考量兒童特殊情況，居家隔離通知書上緊急避難外出不罰，寫的是火災地震讓民眾以為是規定只限於天災，當天下午恩恩媽媽兩度進線1922，1922也沒有傳遞正確緊急就醫訊息，發揮聯繫處理功能。

監察院也表示，新北市消防局事後未能依照政府資訊公開法，提供橫向聯繫錄音檔有傷政府威信處置失當，恩恩爸林先生說：「要看完整個書面檔的調查報告，會再做回應。」新北市長侯友宜說：「恩恩爸完全可以尊重和感同身受，監察院的內容公布以後，我們會清楚地給大家做一個回應。」恩恩案改變國內防疫指引，事發將近一年持續受到關注，如今結果出爐，但家屬的心中的痛恐怕沒有辦法這麼快復原。