今年10月21日發生普悠瑪翻車事故，造成18死，上百人輕重傷，行政院組成「1021鐵路事故行政調查小組」查明原因。召集人兼政務委員吳澤成今(17)日主持第10次調查小組會議，續就普悠瑪列車翻車事故「調查事實、原因及問題改善報告」進行討論及最後確認，報告內容分事故發生經過、調查過程、事實發現、事故原因及問題與改善建議等5章，均經過委員充分討論，調查報告依委員意見修正並完成程序後，將在本周五(21日)之前公布報告。 調查小組表示，於調查過程中發現應立即性改善的問題，包含普悠瑪ATP隔離開關遠端監視線路接線及測試、檢討ATP隔離操作及通報機制、普悠瑪列車主風泵特檢及事故路段搶修後路線情形等，均已要求台鐵局立即改善並落實執行，調查小組並依據事實發現及原因分析，從「組織、設備、程序、人員及環境」等5個層面提出整體性潛在問題及改善建議。 調查小組表示，將於組織面建立安全管理系統及專責安全管理組織、建置行控中心、檢討及整合現行組織模式及加強安全改善事項之管考落實等。設備面將建置維修管理資訊系統、查明主風泵異常原因及檢視相關檢修規定、強化設備採購履約管理、驗收及保固改善等。程序面將推動規章程序標準化、檢討及建立相關作業程序。人員面將提升第一線人員對ATP系統功能及穩定正確觀念、加強列車檢修相關人員訓練、加強司機員考核及安全管理。環境面要改善路線小半徑彎道。 調查小組指出，以上改善建議，除了將請交通部督促台鐵局辦理改善及列管追蹤外，也將請行政院「台鐵總體檢專案小組」納入總體檢研處。