中央研究院日前傳出一名實驗室前員工（案16816）染疫，判定感染Delta病毒株，中央流行疫情指揮中心也要求中研院在10日內提供調查報告。對此，中研院昨(19)日提交報告，內容指出「三大缺失」，發現實驗人員沒戴N95口罩、雙層手套、護目鏡，也沒在生物安全櫃中做實驗，離開時甚至先行脫口罩。

P3實驗室調查出爐！列出3大缺失致染疫

中研院實驗室前員工（案16816）日前確定感染Delta病毒株，初步研判實驗人員未落實防護措施，造成環境污染，指揮中心令中研院10天內繳交調查報告，釐清感染途徑；而指揮中心今(20)日表示，「有關中研院P3實驗室內部調查報告，該院已依指揮中心要求期限於昨晚送達」。

報告書顯示，「內部調查共發現3項感染暴露風險因子」，分別為「一、實驗操作區與非操作區均存在環境污染，實驗動物操作也沒有在生物安全櫃中進行，導致髒墊料直接置於未封口的袋子，也未放置加蓋的容器中」、「二、個案及其他實驗室人員均僅穿著一般防護裝備執行實驗，包括未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩」，以及「三、個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩」。

人員如何造成感染？3大可能途徑曝光

至於感染途徑方面，中研院也列出3種可能性，「一、呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境」、「二、手套表面因直接操作染疫動物被汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，接觸臉部口鼻等部位而感染」、「三、防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，使口鼻暴露於脫卸過程而感染」。

中研院提7大檢討面向 最高可罰15萬元

此外，針對此次染疫事件，中研院共提出7大檢討面向，包括「檢討新進人員教育訓練與操作指導、實驗室SOP操作、實驗操作過程監控、個人防護裝備穿卸流程、意外事故通報流程、動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料的使用管控，以及此次染疫事件成因的系統性問題」。

陳時中也強調，本月23日將開會審視調查報告，並於2週內提出結論與建議，也將依《傳染病防治法》第34條等法規對中研院進行裁處，「最高可處15萬元罰鍰，並限期令其改善」。