新北市恩主公醫院，爆出讓民眾接種BNT原液疫苗，引發社會譁然。不過BNT疫苗其實是個前置作業相當複雜的疫苗，以美國CDC的標準作業流程來看，就多達15個步驟，台灣指揮中心的指引，也有多達10道手續，比起目前國內期他的新冠疫苗，過程更複雜。尤其下週開始，全台將要同時開打四種疫苗，包括流感、AZ、BNT、高端，除了高端屬於單劑型之外，其他疫苗只有BNT需要經過稀釋，專業醫師也建議，醫院必須做好防呆機制。

恩主公醫院爆出，濃縮的BNT疫苗未稀釋，就直接給民眾接種，院方第一時間出面道歉止血，究竟是哪個環節出了問題，來看看指揮中心先前公布的，BNT施打標準作業流程。自疫苗保冷箱內取出疫苗，包括檢查批號、有效期限，上下倒轉藥品10次，接著拿3毫升的空針，注入1.8毫升的生理食鹽水稀釋，等到打進人體，前置作業多達10道，過程相當復雜。

美國CDC也公布15道BNT的前置工作，比起其他新冠疫苗堪稱流程最複雜，尤其10月份開始，除了BNT將會繼續施打，再加上公費流感疫苗開打，10月4日至8日期間，還陸續施打AZ、莫德納以及高端疫苗劑第2劑。有醫師也建議，為了避免再出現打錯針的重大疏失，一定要有防呆機制。

新光醫院副院長洪子仁說：「未稀釋的這個BNT疫苗，跟已稀釋做成兩個盤子，那在未稀釋的這個盤子裡面，拿出來的疫苗搖完以後，然後把這生理食鹽水打進去，在搖晃完成以後，再放進另外一個盤子之前，會貼上一個已稀釋的標籤。」

台灣目前的四種新冠病毒疫苗，除了BNT之外，其他都不用稀釋，只要直接從藥瓶取藥就好，其中國產高端更是推出單劑型，免掉取藥程序，另外流感疫苗也不用稀釋，使用上少了繁複程序，也避免人為疏失。

不過這回爆出疫苗没稀釋就接種，背後到底哪個環節出了問題，恐怕還有待相關單位究責釐清。