新北市三峽恩主公醫院，疑似醫療人員疏失導致25位民眾接種到沒有經過稀釋的BNT疫苗原液，目前這25人只有出現注射部位疼痛，沒有出現異常或其他強烈副作用，其中9位同意住院觀察，也因這次疏失，暫停COVID-19疫苗施打服務1周。

新北市衛生局立即啟動相關應變，並將安排接種的800位民眾，移至其他醫院接種，醫師表示在國外也曾發生過類似例子，但好民眾沒有其他候遺症，但還是要特別注意，疫苗接種過量，可能會引起更強烈的副作用，或是應造成免疫風暴，至少要觀察1個月。

三峽恩主公醫院，原訂今(28)日也要如期幫民眾接種疫苗，卻臨時喊卡暫停一週，有民眾是臨時被通知改到其他醫院施打，原來9月27日上午恩主公負責在鶯歌永福接種站作業時，疑似醫療疏失，導致25位民眾施打到沒有經過稀釋的BNT疫苗，恩主公醫副院長王炯珵說：「有25罐散裝的BNT疫苗，當時因為有部分的，疫苗的蓋子已經脫落，所以誤認為已經稀釋過的疫苗。」

新北市衛生局長陳潤秋說：「衛生局即日起，停止恩主公疫苗施打作業1週，衛生局也立刻召集專家，組成專案小組進行調查，並要求他們立刻給予這25位民眾診療。」按照BNT疫苗的包裝，1瓶裡有5到6劑的分量，每瓶含0.45毫升冷凍濃縮液，必須使用1.8毫升無菌生理食鹽水注射液稀釋，換句話說如果沒有稀釋就直接施打原液，那麼民眾施打的疫苗劑量會是原本的5到6倍。

新光家醫科醫師柳朋馳說：「對於誘發我們免疫反應的MRNA的量，基本上會高達將近5倍以上，觀察這一些打錯劑量的族群，裡面是不是出現比較嚴重的副作用，或者是我們可能比較擔心，預期出現的免疫風暴，或是心肌炎的機會，比較高的比例會出現。」目前25名民眾，有5位沒有特別症狀由專人追蹤，11位民眾到門診進行相關檢查，9位民眾住院觀察，出院後也會每週回診1次，好在到目前為止都沒有人有明顯不適，所有人都會持續監測1個月確定身體狀況。